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Expertenrat, wie Sie Ihren Versicherer überzeugen können, Ihre Medikamente zu decken

Melden Sie sich bei Ihrem Arzt an, um eine Abdeckung für Medikamente zu erhalten, für die Ihr Versicherer nicht bezahlen möchte. (ISTOCKPHOTO) Manchmal ist ein Medikament, das Sie wirklich brauchen oder wollen, nicht von Ihrer Versicherung gedeckt. Die Versicherer führen eine Liste von Medikamenten, eine sogenannte Formel, die sie für eine Rückerstattung genehmigt haben. Das Formular wird mehrmals im Jahr aktualisiert, und obwohl die Verbesserung der Gesundheitsversorgung ein Kriterium für das ist, was eingeschlossen oder ausgeschlossen wird, sind es auch die Kosten. Das kann bedeuten, dass neue oder teurere Medikamente weniger oder gar nicht abgedeckt werden. Oder ein Medikament kann vom Versicherer genehmigt werden, um eine Bedingung zu behandeln, aber keine andere. Zum Beispiel fand eine Frau, die unter quälenden Rückenschmerzen litt, dass ihre Versicherungsgesellschaft das Schmerzmittel, das ihr Arzt verordnete, nicht abdecken würde, weil es nur für Brustkrebspatientinnen spezifiziert wurde. Sie landete auf einer alternativen Medizin, aber sie und ihr Arzt empfanden es als nicht so effektiv. Es kann eine Menge Arbeit sein, aber in manchen Fällen kann es sich lohnen, den Kopf des Versicherers zu wechseln. Hier erklären Nancy Davenport-Ennis, CEO und Präsident der Patientenanwaltschaft, und Joseph Augustine, ein Privatanwalt in New York, wie man eine abgelehnte Forderung in eine gedeckte Leistung umwandeln kann.

F: Welche Unterlagen habe ich? brauchen?

A: "Sie sollten viele Notizen zu allen Telefonanrufen machen und eine detaillierte schriftliche Erklärung für die Verweigerung verlangen - nicht nur einen Ein-Satz-Brief, sondern einen, der die genaue Richtliniensprache aufführt, auf die der Versicherer seine Entscheidung gestützt hat weiter ", rät Augustine. "In Ihrer Beschwerde möchten Sie den Versicherern den Grund für die Ablehnung und warum Sie denken, dass es falsch war."

Nächste Seite: Gibt es jemanden, der mir helfen kann? [pagebreak] F: Gibt es jemanden, der mir helfen kann?

A: Ihr Arzt wird Ihnen vielleicht helfen können? ", sagt Davenport-Ennis. Wenn Sie über Ihren Arbeitgeber versichert sind, wenden Sie sich an den Leistungsmanager und erklären Sie das Problem. Sie kann Fragen über die Politik beantworten und in manchen Situationen genug Druck auf die Versicherungsgesellschaft ausüben, um die Ablehnung abzuwenden. (Weitere Tipps finden Sie unter PatientAdvocate.org oder wenden Sie sich an die Patientenanwaltschaft unter 800-532-5274.)

F: Muss ich innerhalb einer bestimmten Frist einen Einspruch einlegen?

A: Sehr wahrscheinlich; Sie können herausfinden, um welchen Zeitrahmen es sich handelt, indem Sie Ihren Versicherer anrufen oder Ihre Police lesen. Zögern Sie nicht, die Berufung einzureichen, sagt Augustine. "Wenn Sie eine Frist nicht einhalten, können Sie Ihre Rechte manchmal einschränken oder einschränken", stellt er fest.

Bekommen Sie Ihre Versicherungsgesellschaft für einen verweigerten Anspruch

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F: Welche Informationen sollte ich in meinen Appellbrief aufnehmen?

A: Ein Appellbrief sollte Ihre Police-Nummer, Gruppennummer, Antragsnummer, den Grund für die Verweigerung enthalten (was in dem Verweigerungsschreiben angegeben sein sollte), sowie eine kurze Geschichte der Krankheit und warum dieses Medikament die beste Behandlung ist, sagt Davenport-Ennis. Geben Sie auch an, warum die Ablehnung abgelehnt wurde. Zum Beispiel, vielleicht haben Sie Nebenwirkungen mit dem bevorzugten Medikament oder Ihr Zustand ist so ernst, dass, nach Ansicht Ihres Arztes, es die stärkste Droge erfordert.

"Der Schlüssel ist es, kurz und bündig zu sein, und dem Versicherer zu sagen, dass Sie bereit sind, bei jeder Verweigerung des letzten Schrittes Einspruch einzulegen ", sagt Augustine.

F: Was sollte ich noch mit dem Appellbrief aufnehmen?

A: Davenport-Ennis empfiehlt Ihnen,

  • Ein Brief von Ihrem Arzt, in dem Ihr spezifischer Fall erklärt wird und warum das Medikament medizinisch notwendig ist.
  • Studien aus medizinischen Fachzeitschriften belegen, dass das Medikament für Ihre Erkrankung hilfreich ist. Ihr Arzt kann Ihnen bei der Beschaffung dieser Artikel behilflich sein.
  • Statistiken darüber, ob Ihr Versicherer Patienten in der Vergangenheit für dasselbe Medikament erstattet hat. "Fragen Sie Ihren Arzt, wenn sie von irgendwelchen Fällen weiß", sagt Augustine. "Sie können auch Ihren Versicherer fragen, ob er solche Medikamente in der Vergangenheit zugelassen hat und eine zahlenmäßige Zusammenfassung aller für dasselbe Rezept gestellten Ansprüche und die Anzahl der vom Versicherer gewährten oder verweigerten Ansprüche verlangen Andere müssen ihre Kriterien erklären und erklären, warum sie es Ihnen verweigert haben. "
  • Erstellen Sie schließlich eine Kopie aller Informationen und senden Sie sie per Einschreiben.

F: Wenn meine Berufung abgelehnt wird, tun Sie Ich habe einen Rückgriff?

A: Sie können (ein- oder zweimal, abhängig von den Regeln Ihres Plans) wieder auftauchen, notiert Davenport-Ennis. Sie müssen einen neuen Aufruf vorbereiten, in den Sie neue Informationen aufnehmen möchten, die speziell auf die in der Ablehnung genannten Gründe eingehen. Bewahren Sie erneut Kopien aller Informationen auf und senden Sie das Paket per Einschreiben.

Wenn Sie eine endgültige Ablehnung erhalten, kann der nächste Schritt eine kostenlose externe Überprüfung durch ein Drittunternehmen sein, die die Entscheidung Ihres Versicherers erneut prüft. Einzelheiten zum externen Überprüfungsprogramm Ihres Bundesstaates finden Sie im Verbraucherleitfaden Consumers Unions zur Behandlung von Streitigkeiten mit Ihrem Arbeitgeber oder Ihrem privaten Gesundheitsplan.

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