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Warum brauchen Sie keine Mammo

Anita KunzFor Gesundheit MagazinLaura Esserman läuft hinter sich. Eine Telefonkonferenz für den Zuschussantrag, an dem sie arbeitete, dauerte länger als erwartet, dann brach ihr 15-jähriger Sohn unerwartet in ihr Büro ein, um ihren Computer zu benutzen und 75 Cent für Busfahrpreise zu bezahlen. Jetzt hat sie ihre Lesebrille verloren. Nochmal. "Dies ist das sechste Paar, das verschwunden ist. Ich habe keine Ahnung, wohin sie gehen ", sagt sie und schaut unter einem Buch auf den breiten, papierbesetzten Schreibtisch in ihrem Büro im sechsten Stock des Medical Centers der University of California, San Francisco (UCSF), wo sie landesweit bekannt ist Brustchirurg. Trotz der vielen Ablenkungen, Unterbrechungen und geheimnisvoll verschwindenden Brillen wirkt Dr. Esserman gelassen. Vielleicht ist es ihre jahrelange intensive chirurgische Ausbildung, oder die Disziplin, die sie mit einem MBA-Abschluss an der Stanford Graduate School of Business machte, während sie als praktizierende Chirurgin arbeitete. Auf jeden Fall hat ihr diese Gelassenheit in letzter Zeit gut getan.

Im vergangenen Oktober veröffentlichte sie zusammen mit einem Urologiekollegen einen Artikel im Journal der American Medical Association (JAMA) , der einen Alarm auslöste Sie nennt "den Elefanten im Raum" die selten diskutierten Nachteile der Routineuntersuchung von Brust- und Prostatakrebs. Routinemammogramme, so heißt es in ihrem Artikel, finden zu viele ungewöhnlich aussehende Zellhaufen, die sich als gutartig herausstellen, was zu unnötigen Biopsien führt (und, so argumentierten sie in einem späteren Leitartikel, unnötige Angst). Darüber hinaus führen all unsere intensiven Untersuchungen dazu, dass viele Frauen wegen Tumoren behandelt werden, die möglicherweise nie lebensbedrohlich geworden sind.

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Getty ImagesDer Artikel entfachte eine Kontroverse darüber, wann Frauen Routine-Mammogramme bekommen sollten? "Ein Thema, über das die Brustkrebsexperten in den letzten 15 bis 20 Jahren diskutiert haben. Dieser professionelle Streit brach in einen öffentlichen Feuersturm kurz nachdem Dr. Essermans Artikel veröffentlicht wurde, als die US-Task Force für Präventive Dienstleistungen (USPSTF) - die Dr. Esserman ist nicht Teil von ?? vorgeschlagen, dass trotz Experten sagen Frauen seit Jahren, dass sie sollten Mit dem Screening in den Vierzigern können Frauen mit mittlerem Risiko warten, bis sie 50 Jahre alt sind.

"Nach dem JAMA Artikel bekam ich viel Unterstützung von Kollegen, aber ich erhielt auch meinen Anteil an wütenden E- Mails und Briefe ", sagt Dr. Esserman. Ärzte und Überlebende von Brustkrebs schrieben leidenschaftliche Briefe, in denen sie Geschichten über Krebs schilderten, die bei Frauen in den Vierzigern dank des Screenings gefunden wurden. Ein Kollege konfrontierte sie sogar mitten in einem nationalen Treffen. "Einige Leute sagten, dass ich die Dinge zu verwirrend mache. Sie beschuldigten mich, ein Zahlenbrecher zu sein, der sich nicht um einzelne Frauen kümmert ", sagt Dr. Esserman. "Das ist die Kritik, die mich am meisten gestört hat, weil nichts weiter von der Wahrheit entfernt sein kann. Ich behandle jeden Tag Frauen mit Brustkrebs. Ich sorge mich sehr um all meine Patienten und verbringe Stunden damit, darüber nachzudenken, wie ich ihnen am besten helfen kann. "

Sie versteht, warum Ärzte die neuen Richtlinien nicht ernst nehmen. "Kein Arzt will einen Fehler machen", sagt sie. "Aber die Angst, keinen Krebs zu finden, treibt uns dazu an, zu viel zu tun."

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Massenmammo Verwirrung Um zu verstehen, wie unpopulär dieser Begriff ist, ist es wichtig zu beachten, dass viele renommierte Medizin und Advocacy Gruppen, einschließlich der American Cancer Society (ACS), der American Congress of Frauenärzte, Susan G. Komen für die Heilung, und der American College of Radiology, vehement gegen die neue USPSTF Richtlinien und weiterhin zu empfehlen, dass alle Frauen in ihren 40ern habe regelmäßige Mammogramme. "Wir haben eine öffentliche Gesundheitsempfehlung, von der wir glauben, dass sie Leben gerettet hat, und wir glauben nicht, dass die Beweise ausreichen, um diese Position zu ändern", sagt J. Leonard Lichtenfeld, MD, stellvertretender Chefarzt des nationalen Büros der ACS. "Es ist wahr, dass heute Brustkrebs gefunden wurde, der niemals eine Frau in ihrem Leben in Schwierigkeiten gebracht hat. Aber zu dieser Zeit waren wir nicht in der Lage zu unterscheiden zwischen denen, die weniger aggressiv sein werden und denen, die wahrscheinlich ein Problem verursachen, und unsere Position ist, waren nicht bereit zu riskieren etwas zu verpassen, nur damit wir Überdiagnose und Behandlung reduzieren können. "

Getty Images Abgesehen von dem Risiko, eine potenziell tödliche Krebserkrankung zu übersehen, befürchten Experten, dass die neuen Leitlinien Zweifel bei Frauen über die Vorteile der Mammographie aufkommen lassen. "Frauen stellen in Frage, ob Mammographie wertvoll ist", sagt Carol Lee, MD, Vorsitzende der Breast Imaging Commission des American College of Radiology. "Ich finde das frustrierend, weil wir so sehr versucht haben, Frauen jahrelang dazu zu ermutigen, Mammographieuntersuchungen durchzuführen, und ich bin besorgt, dass dies die Ursache zurückdrängen und zu einer verminderten Nutzung eines Werkzeugs führen wird, von dem wir wissen, dass es Leben retten kann."

Trotz aller Meinungsverschiedenheiten bleibt Dr. Esserman bei ihren Ansichten. "Mammographie kann ein wertvolles Werkzeug sein, und jeder, der ein hohes Risiko hat, sollte unbedingt in ihren 40ern untersucht werden", sagt sie. "Aber wir müssen ehrlich sein über die Risiken und Vorteile der Mammographie. Frauen mit niedrigem Risiko in ihren 40ern sollten wissen, dass prämenopausales Brustgewebe oft dicht ist, so dass die Mammographie nicht so empfindlich auf das Auffinden von Krebsarten ist. Jüngere Frauen werden auch eher zu sogenannten Verkalkungen zurückgerufen, die von Radiologen als abnormal oder verdächtig eingestuft werden. Aber die meisten dieser verdächtigen Befunde erweisen sich nach einer stressigen Biopsie als nichts. "

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Anne HamerskyDr. Esserman, 53, entschied sich selbst, keine Mammographie in ihren 40ern zu bekommen; Sie wartete, weil sie "die Daten kannte", die Tatsache, dass Mammogramme bei 7 bis 10 von 100 jungen Frauen etwas Verdächtiges finden, aber nur ein kleiner Prozentsatz von ihnen hat tatsächlich invasiven Krebs. Es ist also etwas schwierig für sie zu verstehen, was jeder so aufgeregt hat. "Niemand will einen tödlichen Krebs verpassen, aber schlimme Dinge können passieren, egal ob man screent oder nicht", sagt sie. "Zum Beispiel haben junge Frauen eher Krebs, der aggressiv und schnell wachsend ist und zwischen den Screenings auftaucht." (Mit anderen Worten, diese Tumoren wachsen oft so schnell, dass eine Frau sie wahrnehmen kann ihr selbst vor ihrem nächsten Mammo rollte herum.) "Es ist also extrem wichtig, nicht nur Ihre Risikofaktoren zu kennen, sondern auch Ihre eigenen Brüste zu kennen", sagt Dr. Esserman und weist darauf hin, dass 50 Prozent aller Krebserkrankungen von Frauen selbst gefunden werden

Deshalb sagt Dr. Esserman, obwohl sie und andere Experten (einschließlich der ACS) sagen, dass Sie keine langwierigen Selbstuntersuchungen durchführen müssen, regelmäßige Quickie-Selbstuntersuchungen, bei denen Sie Ihren Arm über den Kopf heben fühle dich vorsichtig aber schnell entlang der Länge und Breite jeder Brust. "Es ist wichtig, dass Sie wissen, wie sich Ihr Brustgewebe anfühlt, damit Sie eine Veränderung erkennen und einen Arzt aufsuchen, wenn Sie etwas anderes fühlen", sagt sie. "Ich mache sie? Ich fühle mich ständig selbst." (Die ACS empfiehlt auch, "Brustbewusstsein" zu entwickeln.)

Die Wahrheit ist, dass wenig von dem, was sie über Mammogramme oder Screening gesagt hat, Neuigkeiten für ihre Kollegen sind in der Brustkrebs-Community. "Ich arbeite mit 60 Leuten zusammen, die alles wissen, was Laura Esserman weiß", sagt Steven Come, MD, Direktor des Brust-Onkologie-Programms am Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston. Aber, sagt er, Dr. Esserman ist begabt dafür, den nächsten Schritt zu machen: "Es gibt einen Unterschied zwischen dem Wissen um die Probleme und dem Ausgehen und etwas gegen sie."

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Weniger, nicht mehr Vier Stockwerke unter dem Büro von Dr. Essermans sitzen mehrere Frauen im Wartezimmer des UCSF Carol Franc Buck Breast Care Center. Eine junge Frau mit einem Bandana, das ihren kahlen Kopf bedeckt, unterhält sich leise mit der Empfangsdame, nimmt dann Platz bei einer älteren Frau, die nur ihre Mutter sein kann, die beiden sehen so ähnlich aus. Über ihren Köpfen hängt eine rote handgenähte Steppdecke mit Quadraten, auf denen einzelne Worte stehen: Hoffnung, Glaube, Lachen. Die Stimmung ist ruhig, hoffnungsvoll, freundlich - ein erster Eindruck, der über den Wartebereich hinausreicht. Dr. Esserman, der Direktor des Zentrums, ermutigt den Austausch von Informationen zwischen den Spezialisten, die in verschiedenen Behandlungsbereichen arbeiten, von der Diagnose bis zum Wiederaufbau - ein Ansatz, den sie glaubt verbessert Ergebnisse und macht die zermürbende Tortur von Operation, Chemotherapie und Bestrahlung ein bisschen weniger stressig für die Patienten.

Getty Images Am wichtigsten ist, dass sie glaubt, mit ihren Patienten klar zu sein. Betsy Imholz, 60, eine Anwältin in San Francisco und eine Patientin an der UCSF, sagt, Dr. Essermans Ansatz sei deutlich anders als der ihres ehemaligen Arztes. "Als meine jährliche Mammographie eine Ansammlung von unregelmäßigen Zellen fand, sagte mir der Radiologe, dass ich eine Biopsie benötige", sagt sie. "Aber als ich begann, ihr Fragen wie" Warum denkst du, ich brauche eine Biopsie? " und 'Was denkst du wirklich das ist? Sie schien ungeduldig zu sein. «Ein Freund überwies sie an Dr. Esserman, der eine halbe Stunde mit ihr sprach. (Dr. Esserman verbringt oft anderthalb Stunden oder länger mit jemandem, der gerade eine Diagnose erhalten hat.)

"Sie war sehr offen mit mir", erinnert sich Imholz. Sie sah mir in die Augen und hörte aufmerksam zu. Sie sagte mir: "Wir wissen nicht alles über diese Art von Befunden, also gibt es keine richtige Antwort. Sie haben Möglichkeiten. Sie können eine Biopsie bekommen, oder Sie können in sechs Monaten wiederkommen und eine weitere Mammographie machen. "Imholz wollte keine Biopsie, die mit einer Reihe von Problemen einhergeht - Angst, mögliche Vernarbung, Zeit, Kosten. Also entschied sie sich zu warten. Das war vor zwei Jahren, und das Cluster ist tatsächlich geschrumpft, seit es entdeckt wurde - ein positives Ergebnis, das, so Dr. Esserman, öfter passieren würde, wenn Ärzte bereit wären, bestimmte Stellen einfach zu überwachen, statt sofort eine Biopsie zu machen.

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Anita Kunz "Ich möchte helfen, dass sich mehr Ärzte mit weniger Interventionen wohlfühlen", sagt sie. "Wenn die Patienten sehr risikoscheu sind und sechs Monate warten, um herauszufinden, ob eine verdächtige Stelle gefährlich ist, würden sie verrückt machen, dann machen Sie die Biopsie. Aber wenn wir bei mehr Patienten, die risikoarme Befunde bei ihren Mammographien haben, wachen und warten, können wir wahrscheinlich ein Drittel weniger Biopsien machen. "Einige Dinge, die auf Mammogrammen gefunden wurden, sind überhaupt keine Karzinome, wie Verkalkungen im schlimmsten Fall Es könnte ein geringgradiges DCIS sein (duktales Karzinom in situ, ein abnormes Wachstum in den Milchgängen), sagt Dr. Esserman. "Wir sollten nicht einmal DCIS-Krebs nennen, weil dieses Wort so gruselig ist, und es ist wirklich keine genaue Beschreibung dessen, was vor sich geht", sagt sie. Screening kann auch relativ nicht-bedrohlichen Krebsarten, die sie nennt "IDLE-Tumoren" (für indolente Läsionen von epithelialen Ursprungs) 锟 斤 拷 Low-Risk-Läsionen, die wahrscheinlich nicht zu etwas ernster werden. "Das Ziel ist es, Entscheidungen zu treffen, Optionen zu erklären und Frauen entscheiden zu lassen, mit wie viel Interventionen sie zufrieden sind", sagt sie.

Die Idee, weniger zu tun, läuft dem althergebrachten Ansatz zur Krebsbehandlung zuwider die Vereinigten Staaten, die seit langem durch ein Wort gekennzeichnet sind: mehr. Mehr Mammogramme, mehr MRTs, mehr Biopsien. Aber Dr. Esserman und die USPSTF sind nicht die einzigen, die ihre Zeit sagen, dass mehr nicht immer besser ist. In der Tat, Hope S. Rugo, MD, ein Onkologe, der eng mit Dr. Esserman und Direktor der Breast Oncology und Clinical Trials Education am UCSF Helen Diller Familie Comprehensive Cancer Center arbeitet, weist darauf hin, dass Länder, in denen Mammographie-Screening später startet nicht bei Frauen in den Vierzigern einen merklichen Anstieg der Sterblichkeit.

Die Schwierigkeit besteht darin, Ärzte dazu zu bringen, nach diesem Wissen zu handeln. "Die neuen Mammographie-Leitlinien sind angesichts der Daten, auf denen sie basieren, vernünftig, und die meisten Ärzte sind sich einig, dass Überbehandlung ein Problem darstellt", sagt Dr. Come. Aber, fügt er hinzu, "sehr wenige Frauen oder ihre Ärzte sind bereit, eine watch-and-wait-Ansatz zu einem verdächtigen Mammographie-Befund zu nehmen, bis wir bombensichere Kriterien haben, um uns zu sagen, was harmlos ist und was nicht ?? und noch nicht da war . "

Die Art von Denken Dr. Come beschreibt Ärger Dr. Esserman. Sie sagt: "Wenn die Ärzte zu viel Angst gehabt hätten, die Behandlung zu stoppen, würden wir immer noch radikale Mastektomien machen." Brutale Operationen, bei denen nicht nur die Brüste, sondern auch die darunterliegenden Brustmuskeln und Lymphknoten in der Achselhöhle entfernt wurden. Bis Mitte der 1970er Jahre waren sie Standardtherapie bei Brustkrebs. "Manchmal muss man mutig genug sein, etwas Neues auszuprobieren. Wenn andere Leute nicht sind, ist das in Ordnung. Unsere Gruppe ist. "

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Getty Images Blick in die Zukunft Dr. Esserman sagt, dass der Schlüssel darin besteht, alle Aspekte der Brustkrebsvorsorge, einschließlich des Screenings, besser zu personalisieren. "Ich denke, dass es eine gute Sache ist, weniger Frauen in ihren 40ern zu sehen", bemerkt sie. "Was mich nachts wach hält, ist nicht, dass ich Krebs durch weniger Mammographie verpassen würde. Sie versucht herauszufinden, wie ich unseren gesamten Brustkrebsansatz, vom Screening bis zur Behandlung, sicherer und effektiver machen kann. "In der Tat, als sie sich der Kritik über das Mammographie-Thema stellte?" "Wissentlich und willentlich, weil Ich hatte das Gefühl, dass es wichtig ist, endlich darüber zu sprechen ", betont sie," sie hat Projekte im Gange, von denen sie hofft, dass sie dazu beitragen, die Krankheit zu verhindern, zu behandeln, zu ertragen und zu verhindern. " ist eine groß angelegte Forschungskooperation zwischen den fünf medizinischen Zentren der University of California, dem ATHENA Breast Health Network. Die Universitäten rekrutieren mehr als 150.000 Frauen im ganzen Land, die auf Brustkrebs untersucht werden und Jahrzehnte lang folgen werden. Dr. Esserman und ihre Kollegen werden detaillierte medizinische und Lifestyle-Daten zu den Teilnehmern sammeln, in der Hoffnung, dass die Fülle an Informationen dazu beitragen wird, Einblicke zu geben, wer an Brustkrebs erkrankt und warum die langfristige Framingham Heart Study geführt hat zur Identifizierung von Hauptrisikofaktoren für Herzkrankheiten und Schlaganfälle - und wiederum dazu beitragen, die Screening-Leitlinien spezifischer zu machen, indem zusätzliche Risikofaktoren identifiziert werden. Die Mitarbeiter hoffen, dass die Informationen Ärzten helfen werden, Präventions- und Behandlungsstrategien für Frauen mit einem Risiko für verschiedene Arten von Brustkrebs zu entwickeln. Eine weitere Studie, I-SPY 2, die im März eingeführt wurde, umfasst etwa 800 Frauen mit hohem Risiko. schnell wachsende Brustkrebse, die zwischen den Untersuchungen auftreten und tödlich sein können, selbst wenn sie früh von Mammogrammen entdeckt werden. "Das sind Frauen, oft in ihren 30ern und 40ern, die schwer zu behandeln sein können, weil ihre Krebserkrankungen so aggressiv sind", sagt Dr. Esserman. Die Studie wird vielversprechende neue Medikamente in der Entwicklungspipeline mit Patienten vergleichen, die Tumore mit spezifischen molekularen Biomarkern haben. Warum ist das eine große Sache? Die derzeitige Medikamentenentwicklung ist ein langsamer, teurer Prozess. Es kann bis zu einer Milliarde Dollar kosten und 15 bis 20 Jahre dauern, um ein neues Brustkrebsmedikament auf den Markt zu bringen. "Mit dieser Studie würden wir viel flinker sein", sagt Dr. Esserman. "Nun lernen Sie innerhalb von Monaten statt Jahren, welche Medikamente für welche Arten von Tumoren vielversprechend sind. Meine Patienten haben keine Jahre, um auf neue Behandlungen zu warten. Sie brauchen sie jetzt. " Anna D. Barker, PhD, die kürzlich als stellvertretende Direktorin des National Cancer Institute in Rente ging, arbeitete eng mit Dr. Esserman zusammen, um die Studie zu erstellen, und sagt, dass sie genau das richtige wissenschaftliche, soziale und geschäftliche Fähigkeiten, um die verschiedenen Gruppen, die daran beteiligt sind, zusammenzubringen - Krebsforschungszentren, die US-amerikanische Nahrungs- und Arzneimittelbehörde, das National Cancer Institute und Pharmaunternehmen - und sie davon zu überzeugen, dass alle von der Zusammenarbeit profitieren. Aber, fügt sie hinzu, "Laura ist eigensinnig und ein Verfechter des Wandels, was für manche Menschen eine gute Nachricht ist und nicht für andere."

Das ist die Natur von jedem, der bereit ist, umstritten zu sein, sagt Dr. Rugo. "Nicht jeder wird dich mögen und unterstützen, was du tust. Ein Teil der Herausforderung, erfolgreich zu sein, besteht darin, sich der Opposition zu stellen und weiterzumachen. "

Dr. Esserman hat sich sogar Respekt von denen verdient, die mit ihren Meinungen nicht einverstanden sind. "Sie ist eine hochangesehene Ärztin, die in ihren Ansichten offen gehandelt hat", sagt die ACS Dr. Lichtenfeld. "Ich habe schon früher mit ihr zusammengearbeitet, und ich fühle mich geehrt, wieder mit ihr zu arbeiten."

Dr. Esserman ihrerseits nimmt sowohl Lob als auch Kritik in Kauf. "Wir können nicht den Mut verlieren. Wenn wir eingeschüchtert werden oder uns auf unseren Lorbeeren ausruhen und sagen, das ist das Beste, was wir tun können, dann werden wir immer Frauen haben, die an Brustkrebs sterben. Die einzige Möglichkeit, mit dieser Krankheit voranzukommen, ist, weiter voranzukommen, unabhängig davon, ob alle zustimmen oder nicht. "

Weitere Informationen zu den Änderungen in den Brustkrebs-Screening-Richtlinien finden Sie unter

Health.com/mammo-mess

und

Health.com/breast-questions. Und sehen Sie sich unsere vollständige Brustkrebs-Abdeckung an Health.com/breast-cancer.

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