Beliebte Beiträge Zum Thema Gesundheit

Die Besten Artikel Über Gesundheit - 2018

Dr. Russell Portenoy, ein führender Schmerzmediziner, beantwortet kritische Fragen zur Verwendung von Opioiden bei chronischen Schmerzen

"Nur etwa 5% der Menschen mit chronischen Schmerz (RUSSELL K. PORTENOY)

Russell K. Portenoy, MD, ist Vorsitzender der Abteilung für Schmerzmedizin und Palliative Care am Beth Israel Medical Center in New York City.

Q: Würde Sie sagen, dass Opioide der letzte Ausweg sind?

A: Nein. Opioide sollten für jeden Patienten mit chronischen, mittelschweren bis starken Schmerzen in Betracht gezogen werden, aber in jedem Fall würden Sie das Opioid nur verschreiben, nachdem Sie die Antworten auf mehrere Fragen sorgfältig durchdacht haben .

F: Was sind das für Fragen?

A: Was ist eine typische Behandlung in Bezug auf diesen Schmerz? Zweitens, gibt es eine andere Therapie, die eine genauso gute oder bessere Wirksamkeit und Sicherheit hat? Drittens, hat diese Person ein relativ hohes Risiko für Opioid-Nebenwirkungen, aus welchen Gründen auch immer? Und viertens, ist dieser Patient wahrscheinlich ein verantwortlicher Drogennehmer, oder gibt es eine Geschichte von Substanzgebrauchsproblemen?

So in einigen Fällen, zum Beispiel ein Patient mit starken Schmerzen, der nicht gut mit mehreren Steroiden oder anderen Drogen Injektionen und physikalische Therapie, und wer präsentiert den Arzt mit Rückenschmerzen so schwer, dass er nicht gehen kann? Dieser Patient könnte dann als Kandidat für eine Studie in Frage.

F: Was ist ein Beispiel für diese Überprüfung Prozess mit einem typischen Patienten, der Arthrose der Knie und der Hüften hat.

A: Jeder würde zustimmen, dass die First-Line-Therapien in der Regel Paracetamol, Physiotherapie oder eine TENS-Einheit enthalten, oder vielleicht? wenn es ein einziges Gelenk ist Schwellung hat eine Injektion.

Die nächste Therapie wäre ein NSAID. Aber wenn diese Person eine Geschichte von einem Geschwür oder eine Geschichte von einer schweren Herzerkrankung hat, wird das NSAID-Risiko relativ hoch. So könnte dieser Patient für einen Versuch mit einem Opioid an diesem Punkt in Betracht gezogen werden.

Nächste Seite: Wie werde ich die Testdrogen verwenden? ?

[pageabreak] F: Wenn ich der Patient bin und eine Probe bekomme, wie werde ich die Drogen nehmen?

A: Fast jeder, der an chronischen Schmerzen leidet, scheint mehr von regelmäßigen, festen, geplante Verwendung im Gegensatz zu PRN [bei Bedarf] verwenden. Es gibt eine allgemeine Wahrnehmung, zwei Jahrzehnte alt, dass Patienten besser sind, wenn sie 24/7 Schmerzmittel in ihrem Blut haben. Es erfolgt nachhaltig, so dass die Blutspiegel nicht stark schwanken.

F: Wo passen Opioide in das gesamte Behandlungsspektrum für chronische Schmerzen?

A: Die chronische Anwendung der Opioidtherapie zur Behandlung von nicht-krebsbedingten Schmerzsyndromen, wie Kopfschmerzen und Rückenschmerzen, und Arthritis, ist weiterhin umstritten. Die meisten Schmerzspezialisten würden heutzutage sagen, dass Opioide bei jedem Patienten mit chronischen, mäßigen bis starken Schmerzen in Betracht gezogen werden können, aber im Allgemeinen sollten sie nur angewendet werden, wenn es keine anderen Behandlungsoptionen gibt, die eine günstige und sichere Wirkung haben. Der kürzeste Weg, dies zu sagen, ist, dass die meisten Schmerzspezialisten keine First-Line-Behandlung für chronische nicht-krebsbedingte Schmerzen erwägen, außer bei sehr ausgewählten Patienten.

Aber wir haben klinische Erfahrungen gesammelt, die folgendes vermuten lassen: Es gibt eine Subpopulation von Patienten mit chronischen Schmerzen, die Zugang zu einer Langzeit-Opioid-Therapie erhalten können, und sie werden anhaltende und bedeutungsvolle Kontrolle des Schmerzes in Abwesenheit von nicht tolerierbaren Nebenwirkungen und ohne die Entwicklung von Toleranz oder die Notwendigkeit einer Dosiseskalation erfahren. Und sie werden keine anomalen, drogenbezogenen Verhaltensweisen entwickeln, die mit Missbrauch, Ablenkung oder Abhängigkeit konsistent sind.

F: Was ist mit der Verwendung von Opioiden für Durchbruchschmerzen?

A: Es sieht aus wie etwa 60% der Patienten mit chronischen Schmerzen haben einen Flair, der als Durchbruchschmerz bezeichnet werden kann, und in der Krebspopulation ist die Verwendung eines kurz wirksamen Opioids, das zusammen mit einem lang wirkenden Medikament verabreicht wird, der Behandlungsstandard.

Mit noncancer Schmerz ist es ein bewegliches Ziel. Die Leute versuchen herauszufinden, ob es der Standard der Pflege sein sollte oder nicht. Ich denke, es sollte nicht. Ich denke, es sollte von Fall zu Fall entschieden werden.

Nächste Seite: Was sind die Risikofaktoren?

[pagebreak] F: Welche Risikofaktoren gibt es, wenn Opioide in Betracht gezogen werden? Beziehen sich alle auf Abhängigkeit?

A: Nein. Angenommen, Sie haben einen Patienten mit einer sehr schweren Lungenerkrankung, bei dem ein Risiko für die Auswirkungen auf die Atmung besteht. (Opioide können die Atmung unterdrücken.) Oder Sie haben einen Patienten mit schweren gastrointestinalen Problemen, wo die durch das Opioid hervorgerufene Verstopfung sehr problematisch werden könnte. Oder Sie haben eine ältere Person mit Arthritis, die eine leichte Demenz hat: In diesem Fall wäre die Neigung, ein NSAID zu versuchen, weil das Opioid eine höhere Wahrscheinlichkeit hat, eine kognitive Beeinträchtigung zu verursachen.

Q: Ist die letzte Sorge, obwohl, Sucht?

A: Nein, es ist breiter. Es ist verantwortlicher Drogenkonsum, ein Begriff, den ich absichtlich verwende, weil Sucht für Kliniker ein ungewöhnliches Problem ist - ein sehr, sehr ernstes Problem, aber es ist ein ungewöhnliches Problem.

Q: Also gibt es unverantwortliche Verwendungen, die keine Sucht beinhalten?

A: Was für Kliniker viel häufiger als Sucht ist, ist das, was als anomales drogenbezogenes Verhalten bezeichnet wurde. Verhaltensweisen wie Arzteinkauf oder häufige Besuche in der Notaufnahme, oder Erhöhung der Dosis bei Schmerzausbrüchen ohne Genehmigung. Oder nehmen Sie ein Opioid, das Ihnen hilft, nachts einzuschlafen oder es zu nehmen, wenn Sie ängstlich sind. Oder in einigen Fällen mit einer illegalen Droge, wie Rauchen von Marihuana am Wochenende, ohne es Ihnen zu sagen.

Ein Kliniker, der versucht, diese Medikamente sicher zu verschreiben, sollte alle diese Verhaltensweisen überwachen und versuchen, mit dem Patienten so zu arbeiten Das Verhalten in Bezug auf diese Medikamente ist verantwortlich dafür, die Medikamente wie vorgeschrieben zu nehmen.

F: Es ist nicht so einfach zu sagen, dass Opioide ein "Hoch" abliefern, oder? Welche "Vorteile" haben die Täter von den Drogen?

A: Es gibt Studien, die gezeigt haben, dass bei der gewöhnlichen Person ohne Geschichte und ohne Familiengeschichte der Sucht die typische Stimmungsreaktion hervorgebracht wird Opioide sind Dysphorie, keine Euphorie. Aber in einigen Fällen können sie von psychischen Begleiterkrankungen getrieben werden - sie haben vielleicht eine Angststörung und erkennen, dass diese Medikamente eine Verringerung der Angst auslösen. Oder sie haben eine depressive Störung? Diese Drogen wurden in den 1950er Jahren als Antidepressiva verwendet, bevor wir irgendwelche echten Antidepressiva hatten.

Oder die Patienten haben eine komorbide psychiatrische Störung, die mit impulsivem Drogenkonsum einhergeht - sie würden sie zentral einnehmen Droge, jede Droge, die ihr Bewusstsein verändert, impulsiv.

Es gibt auch Leute, die eine Abhängigkeitsbiologie haben, und es ist tiefgründig. Ich sprach mit einem Arzt, der süchtig nach Opioiden wurde, und er erzählte mir, dass das erste Mal, als er ein Opioid einnahm, es war, als hätte er etwas sehr Magisches über das Leben entdeckt. Er sagte: "Ich wusste, das war meine Substanz, das war etwas, das ich brauchte." Mit einer Einzeldosis.

Nächste Seite: Was ist das Risiko einer tatsächlichen Abhängigkeit?

[pagebreak] F: Was ist das Risiko einer tatsächlichen Abhängigkeit?

A: Die meisten Wissenschaftler, die in diesem Bereich arbeiten, denken darüber 10% der Bevölkerung in den entwickelten Ländern haben die biologische Veranlagung, die genetische Prädisposition, potenziell süchtig zu werden. Wirklich süchtig. Das ist eine riesige Zahl, 10%.

F: Wenn ein Patient mit chronischem Schmerz Ihre verschiedenen Tests besteht und ein guter Kandidat für ein Opioid ist, was passiert dann?

A: Die Berufsgemeinschaft erzählt derzeit Ärzte, dass sie zwei Verpflichtungen haben, wenn sie ein kontrolliertes verschreibungspflichtiges Medikament verschreiben.

  • Nummer 1: Die Pharmakologie zu kennen, so dass die Ergebnisse des Patienten die Schmerzlinderung, die sie bekommen, und die Nebenwirkungen, die sie erleben, sind diese Ergebnisse optimal .
  • Nummer 2: Sie müssen Risikobewertung und -management durchführen, um sicherzustellen, dass der Patient die Medikamente auf verantwortungsvolle Weise einnimmt, und das Risiko von Missbrauch, Abzweigung und Abhängigkeit gering ist.

F: Was bedeutet das für die Patientenerfahrung?

A: Jeder Patient sollte sich einer umfassenden Beurteilung und Risikostratifizierung unterziehen. Der Arzt nimmt eine Geschichte und trifft dann eine Entscheidung: Hat diese Person ein hohes Risiko oder ein geringes Risiko, problematische drogenbezogene Verhaltensweisen zu entwickeln?

Die am meisten akzeptierten Faktoren, die eine Person in eine Hochrisiko-Kategorie bringen, sind eine persönliche Geschichte Drogenkonsum jetzt oder in der Vergangenheit, eine Familiengeschichte von Drogenmissbrauch jetzt oder in der Vergangenheit oder eine Geschichte von schweren psychischen Störungen. Und es gibt viele, viele andere Faktoren: Rauchen, Geschichte des körperlichen oder sexuellen Missbrauchs.

F: Geben Sie ein Beispiel für einen Hochrisikopatienten.

A: Ein junger Mann, der sich bei der Arbeit den Rücken verletzt und hat Schmerzen für sechs Monate, sieht einen Arzt, und die Geschichte zeigt, dass die Patienten am Wochenende Getränke binge, Marihuana drei Nächte pro Woche verwendet, und hat einen Bruder, der Entgiftung durchgemacht hat. Wenn ein Opioid für diesen Patienten in Betracht gezogen wird, sollte die Struktur der Therapie sehr definiert und sehr starr sein, sie könnte einige oder alle der folgenden Punkte umfassen:

  • Eine Opioid-Vereinbarung, die verwendet wird den Patienten über die Verantwortlichkeiten und Folgen schlechten Benehmens aufklären
  • Eine kleine Anzahl von verschriebenen Pillen
  • Die Anforderung, dass der Patient mit dem Tablettenfläschchen zurückkehrt, damit eine Tablettenzählung durchgeführt werden kann
  • Die Anforderung, dass der Patient Urin bekommt Medikamentenbildschirme periodisch
  • Voraussetzung ist, dass der Patient ein Suchtmittelfacharzt konsultiert
  • Die Anforderung, dass der Patient nur eine Apotheke verwendet, damit Sie verfolgen können, was ausgegeben wurde

Nächste Seite: Wie wäre es mit einem risikoarmen Beispiel?

[pageabreak] F: Was ist mit einem risikoarmen Beispiel?

A: Ein Patient, 70 Jahre alt entwickelt schlechte Knie - und Hüftschmerzen von Arthritis, und die Geschichte zeigt keine persönliche Geschichte von Drogenmissbrauch, in Es gibt keinen Alkoholkonsum, keine Familienanamnese und keine bekannte psychiatrische Erkrankung. Dieser Patient hat ein sehr, sehr geringes Risiko, problematische Verhaltensweisen zu entwickeln. Für diesen Patienten könnte eine Struktur in einem Monat zurückkommen und einen Anruf in der Mitte auslösen.

Q: Klingt kompliziert. Sollten chronische Schmerzpatienten einen Spezialisten aufsuchen?

A: Nur etwa 5% der Menschen mit chronischen Schmerzen sehen jemals einen Spezialisten. Das ist eine Art von Therapie, die seit 20 Jahren von Menschen wie mir als von Hausärzten durchgeführt wurde.

F: Welchen Rat geben Sie Patienten, die eine mögliche Opioidbehandlung suchen?

A: Ich möchte, dass die Patienten denken: "Opioide können oder dürfen nicht angemessen sein. Aber ich muss einen Arzt aufsuchen, der sich mit der Verschreibung von Opioiden auskennt und auch weiß, wie es für mich sicher und effektiv ist. Wenn ich gehe In diesen Arzt weiß ich, dass ich ehrlich sein und diese Person eine gute Beurteilung abgeben muss, und ich werde dieser Person meine Unterlagen zur Verfügung stellen müssen, wenn das bedeutet, dass ich eine Urin-Droge haben muss Wenn ich eine Opioid-Vereinbarung unterschreiben muss, wenn es vernünftig und lehrreich ist, unterzeichne ich das. Wenn ich zur gleichen Zeit von einem Psychologen behandelt werden muss, kann ich es mir leisten. Ich werde es tun. "

Es muss anerkannt werden, dass es sich um eine kontroverse Therapie handelt, die den Kliniker sehr umtreibt, a Und der Patient muss sich nicht nur an die Therapie halten, sondern auch kommunizieren und bereit sein, überwacht zu werden.

Nächste Seite: Werden Opioide zu wenig genutzt?

[pagebreak] F: Glauben Sie das alles? Opioide werden bei der Behandlung von chronischen Schmerzen zu wenig genutzt?

A: Absolut. Ich habe diese Kontroverse in den USA seit ungefähr 25 Jahren gesehen. Dies ist ein Pendel, das abhängig davon schwankt, wie verängstigt Menschen von Sucht und Missbrauch sind, und je nachdem, wie sehr die Advocacy-Gemeinde über Untertänigkeit informiert.

Es gibt hier einen ganzen politischen und sozialen Kontext, der nicht begründet ist auf irgendeiner bekannten Wissenschaft. Und in den 2000er Jahren scheint sich das Pendel hin zu mehr Verleugnung verschoben zu haben, dass die Therapie nützlich sein kann, mehr Vorbehalte gegenüber der Verschreibung, mehr Sorge um Regulierung.

F: Das ist ein unglücklicher Schlag für jene Leute, die von diesen Drogen profitieren würden.

A: Keine Frage. Aber ich möchte anerkennen, was meine Kollegen sagen würden, viele von ihnen, dass 25 Jahre Forschung noch nicht den Beweis dafür erbracht haben, dass ein langfristiger Opioidgebrauch bei chronischen Schmerzen wirksam ist.

Es gab eine große Anzahl von guten klinische Studien, aber sie waren alle entweder kurzfristig oder in sehr ausgewählten Populationen oder nicht alle Probleme gemessen.

Aber das Endergebnis ist, dass wir etwa 9.000 Jahre klinische Erfahrung zeigen, dass sie arbeiten können . Und Sie haben auch einen Konsens in der Fachwelt der Schmerzspezialisten - nicht nur in den USA, sondern auch in Kanada und England und anderen Ländern in Europa. Sie haben einen Konsens, der sich auf Grundlage der vorhandenen Daten und der vorhandenen Beobachtungen entwickelt hat.

Das eigentliche Problem ist, dass wir aufhören sollten darüber zu streiten, ob Patienten jemals Opioide bekommen und darüber streiten, wer sie bekommen soll und wie Sie sie verschreiben eine Möglichkeit, die Ergebnisse zu optimieren.

F: Natürlich, selbst wenn Medikamente wirken, nehmen Patienten sie nicht immer.

A: In den letzten 20 Jahren gab es all diese neuen Formulierungen mit modifizierter Wirkstofffreisetzung, So gibt es jetzt einmal täglich Medikamente, zweimal täglich Medikamente, Pflaster, die drei Tage dauern, alles für die Behandlung von chronischen Schmerzen.

Sie würden also denken, dass Compliance einfacher wäre, weil es bequemer ist, und in mancher Hinsicht stimmt das. Aber wir haben hier nur eine kleine Studie gemacht, die wir noch nicht vollständig analysiert oder veröffentlicht haben, und was wir in unserer Gruppe entdeckt haben, war dies: Bei fast 100 Patienten waren etwa 50% nicht-adhärent und die überwiegende Mehrheit dieser Gruppe war unentschlossen.

Es wirft Fragen auf: Warum werden sie nicht behandelt? Haben sie Angst? Oder haben sie Nebenwirkungen? Ist es Geld?

Die Quintessenz ist, die meisten Patienten handeln nicht wie Drogensüchtige, die meisten Patienten drängen darauf, weniger zu geben, oder sie nehmen nicht alles, was Sie verschreiben. Sie sind nicht an Missbrauch interessiert, sie sind daran interessiert, dieses Zeug zu entfernen!

Senden Sie Ihren Kommentar